Infertilite

İnfertilite (Kısırlık), haftada en az 3-4 korunmasız ilişkiye rağmen belli süre içinde gebe kalamama durumudur. Bu süre 35 yaşından önce 1 yıl, 35 yaşından sonra 6 aylık bir zamanı içerir. Fakat daha önceden ve/veya yeni tanısı konulmuş endometriozis, doğumsal rahim anomalileri, düzensiz adet döngüsü ve pelvik inflamatuar bir hastalık varsa öncelikle tedavi edilmelidir. Tedavi sonrası eğer gebelik gerçekleşmiyorsa infertilite tanısı için yukarıda belirtilen süreler 35 yaşından önce 6 ay, 35 yaşından sonra 4 aylık bir zamanı içermelidir.

Genel olarak tüm dünyada üreme çağındaki çiftlerin neredeyse %13-15’i infertildir. İnfertilite %30-40 oranında erkek, %40-50 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Çiftlerin %25'inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır. %10-15'inde ise tüm araştırmalara karşılık infertiliteyi açıklayabilecek bir neden bulunmamaktadır. Tüm bu nedenlerden dolayı eşlerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.

Öncelikle hastanın ve eşinin evlilik süresi, ne zamandan beri çocuk istedikleri, haftalık cinsel beraberlik sayıları ve varsa sorunları, daha önceki varsa gebelikleri, daha önceki tıbbi geçmişleri, çocuk sahibi olmak için varsa almış oldukları tedaviler, kadının adet döngü düzeni, sigara alışkanlıkları sorgulanır. Bu görüşmeden sonra kadın ve erkek ayrıntılı olarak muayene edilir. Kadında jinekolojik muayene ile akıntı ve rahim ağzı değerlendirilir ve jinekolojik muayene esnasında PAP test (smear) yapılır. Aynı zamanda vajinal bölgeden yapılan ultrason kontrolü ile servikal, uterin ve yumurtalığın yapısal bir anormalliği olup olmadığı değerlendirilir. Her iki çiftin boy, kilo ve tansiyon ölçümleri yapılır. Takiben infertil bir çiftte tanı amaçlı başlangıçta yapılması gereken testler planlanır. Bunlar;

  • Histerosalpingografi (HSG); Tüp tıkanıklığı ve uterus boşluğunu değerlendirmek için, radyo-opak bir madde anestezi altında ya da lokal anestezi eşliğinde, vajinadan yerleştirilen ve rahim ağzına koyulan bir kanül aracılığı ile uterin kaviteye verilerek yapılır. Eğer problem olduğu düşünülüyorsa tanıyı doğrulamak ve gerekirse tedavi sağlamak amacıyla histeroskop (optik bir alet ile rahim içine girilir) ve/veya laparoskop (optik bir alet ile karın içine girilir) yapılabilir.
  • Semen analizi (spermiogram); 2-7 günlük bir cinsel perhizi takiben erkek eş tarafından tüp bebek merkezinde yapılır. Spermin mastürbasyon ile alınması tercih edilir.
  • Yumurta ve yumurtlama varlığı; Ultrason takibi ile yapılabilir. Fakat genel olarak adetleri düzenli olan kadınların yumurtlamalarının var olduğu düşünülür.
  • Ovaryen rezerv testleri; Adetin ilk 5 günü içinde, genellikle adetin 2-3. günü kadının kanından folikül uyarıcı hormon (FSH) ve estradiol bakılır. Aynı zamanda vajinal ultrasonografi ile de yumurtalardaki antral foliküller sayılır. Adetten bağımsız herhangi bir zamanda istenirse kadının kanından anti-müllerian hormon (AMH) testi de yapılabilir.
  • Diğer hormonal testler; Serum prolaktin ve tiroid uyarıcı hormon (TSH)
İnfertilitede Nedenleri

Üreme çağı dediğimiz 23-35 yaşlarındaki çiftlerde korunmasız 12 aylık ilişkiye rağmen gebelik oranı yaklaşık %84, 24 ayın sonunda ise %92’dir. Hiçbir problem olmamasına rağmen çiftlerin %8’i 2 yıl geçmesine rağmen gebe kalamamış olabilir. İnfertilitede (kısırlık) nerdeyse kadın ve erkeğe ait nedenlerin yüzdeleri birbirine eşittir. En önemli nedenlerin başında ileri kadın yaşı gelir. Bu kadın için 40 yaş ve üzeri, erkek için ise 55 yaş ve üzerini içerir. Yaşlanma ile hem sperm ve yumurta sayısı azalır hem de kalitesi düşer. Diğer önemli infertilite nedenleri ise obezite ve sigara alışkanlığıdır. Her iki neden de eğer istenirse ortadan kaldırılabilir nedenlerdir.

  1. Fallop Tüplerine Ait Nedenler; Gebelik oluşabilmesi için vajinaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüpün karın içine açılan dış ağzına gelmesi gerekir. Takiben yumurtlama sonrası atılan yumurtanın tutulduğu bu bölgede sperm yumurtayı döller. Oluşan embriyo tüp aracılığı ile yaklaşık 5 günlük bir yolculuk yaparak rahim içine gelir ve döl yatağına yerleşerek gebelik oluşturur. Bu nedenle tüplerin açık olup olmaması gebeliğin oluşması açısından çok önemlidir. İnfertilite (kısırlık) nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. Histerosalpingografi (HSG) tetkiki, tüplerdeki tıkanıklığı ve oluşmuş hasarı gösterebilir. Tüpler kapalı, hasar görmüş veya yapışık bulunursa cerrahi olarak düzeltilebilir. Ancak operasyon ile sonuç alınamayacağı düşünülüyor ve her iki tüp tıkalı ise tüp bebek yöntemi (IVF) tedavide en iyi alternatiftir.
  2. Yumurtlama Problemleri; Düzensiz veya anormal yumurtlama, kısırlığı oluşturan nedenlerin yaklaşık %5-25’ini oluşturur. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Adet düzensizliklerine bağlı infertilitenin en önemli nedeni yumurtlamanın olmamasıdır (anovulasyon). Bu grupta polikistik over sendromu (PCOS), hipogonadotropik hipogonadizim veya endokrin bozukluklar bu durumun başlıca sebepleridir. Bir kadında yumurtlamanın olup olmadığı ultrasonografi (USG) ile ovulasyon takibi yaparak veya serumda progesteron hormon düzeyinin bakılması ile tespit edilebilmektedir. Fakat %100 ovulasyonu gösteren tek bulgu gebeliktir.
  3. Rahim Kaynaklı Problemler; Rahmin kısmen veya tamamen gelişmemiş olması, rahim içinde rahim boşluğunu daraltan perde (uterin septum) bulunması, çift rahim (uterin didelfus), tek boynuzlu rahim (unikornuat uterus) gibi doğumsal anomaliler çiftin çocuk sahibi olmasını engelleyebilir veya tekrarlayan düşüklere yol açabilir. Sonradan rahim içinde oluşabilecek miyom ve polipler de infertilite nedeni olabilir. Ayrıca geçirilmiş rahim ameliyatları, kürtaj veya enfeksiyonlar, rahim içinde yapışıklıklara sebep olarak infertilite (kısırlık) oluşturabilir. Vajinal ultrasonografi ve histerosalpingografi (HSG) sonrası şüphe üzerine altın standart hem tanı hem de tedavi aracı histeroskoptur. Optik bir alet ile rahim içine girilerek tanı doğrulanır ve gerekirse direk görüş altında cerrahi müdahale yapılarak infertiliteye neden olan sebep ortadan kaldırılır.
  4. Endometriozis; Rahim içi döl yatağı dokusunu oluşturan yapının rahmin dışında herhangi bir organ veya dokuda bulunması durumuna endometriozis denir. Sıklıkla yumurtalıklar ve karın içi organları çevreleyen zarlar üzerinde bulunur. İnfertilite (kısırlık) nedeniyle başvuran kadınların yaklaşık %35’inde endometriozis saptanmaktadır. Endometriozis, yumurta sayısının hızlı tükenmesine neden olur. Aynı zamanda pelvik bölgede veya tüplerde yapışıklıklara yol açarak infertiliteye sebep olmaktadır. Medikal ve cerrahi tedaviler yapılsa da tamamen geçen bir hastalık değildir. Hafif-orta düzeydeki endometriozis hastalarında öncelikle aşılama tedavisi denenir. Eğer başarılı olunmazsa hasta tüp bebek tedavisine alınır.
  5. Endokrin hastalıklar ve Polikistikover sendromu; Başta tiroid hastalıkları olmak üzere birçok endokrin problemde infertilite (kısırlık) görülebilir. Nedene yönelik tedavi planlanır. Polikistik over sendromunda yumurtlama problemi vardır. Bu nedenle ilk önce yumurtlamayı tetikleyecek ilaç tedavileri ile aşılama, başarılı olunmazsa tüp bebek tedavisi yapılır.
  6. Genetik Nedenler; Kromozomların sayısal ya da yapısal anomalileri gebeliklerde düşüklere neden olabilir. Cinsiyet kromozomu mozaisizmi gibi bazı kromozomal anomaliler kadında yumurtalık kapasitesini olumsuz etkileyebilir.

  1. Endokrin yani hormonal bozukluklar; Tiroid bezi bozuklukları, sürrenal bez hastalıkları, prolaktinoma ve androjen eksikliği.
  2. Spermatogenez yani sperm üretim bozuklukları; Erkek kısırlık nedenlerinin %60-80’nini oluşturur.
  3. Sperm taşıma bozuklukları; Erkek kısırlık nedenlerinin %5’ini oluşturur. Testislerde üretilen spermler, epididim organından geçerek vaz deferens olarak bilinen sperm taşıyıcı kanallar aracılığı ile penise taşınır. Bu kanallardaki tıkanıklık durumunda semende hiç sperm olmayabilir. Enfeksiyon özellikle gonore (bel soğukluğu) ve tüberküloz, travma, daha önce yapılan cerrahi müdahaleler, kist veya taşların varlığında testislerde sperm üretimi devam etmesine rağmen kanal bütünlüğü bozulduğu için dışarı çıkış engellenmiş olabilir. Bu durumda nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. Bazen sperm kanalının doğuştan gelişmemiş olması da söz konusu olabilir. Bu kişiler %50-80 oranında Kistik Fibrozis adı verilen genetik hastalığın taşıyıcısıdırlar. Tedavide TESA veya TESE denilen işlemler ile testis veya epididimden sperm elde edilmeye çalışılır. Bu işlemler için mutlaka tecrübeli bir üroloğa ihtiyaç vardır.
  4. Retrograd ejakülasyon (geri boşalma); Spermler penis ucuna gelme yerine mesaneye yani idrar torbasına doğru geri kaçabilir. Bu durumda mesaneden idrar alınarak spermler ayrıştırılır.
  5. Peniste sertleşme olmaması (ereksiyon güçlüğü) ve doğumsal kusurlar; Ürolog tarafından değerlendirilmelidir.
  6. İdiyopatik yani nedensiz durumlar; Erkek kısırlık nedenlerinin %10-20’sini oluşturur ve hasta normal bir semen analizine sahiptir.